Intake
Vragenlijst
- Wat is uw naam:
- Wat is uw adres:
- Wat is uw postcode/woonplaats:
- Wat is uw telefoonnummer:
- Wat is uw geboortedatum:
- Wat is uw geslacht:man/vrouw
- Wat is uw gewicht:(in kg)
- Wat is uw lengte:(in cm)
- Wat is de belangrijkste reden dat u de vragenlijst gaat invullen?
(meerdere antwoorden mogelijk)
O Ik moet meer gaan bewegen.
O Ik wil voor mezelf meer gaan bewegen.
O Ik wil samen met anderen meer gaan bewegen.
O Ik wil door sporten of bewegen fitter worden.
O Ik wil afvallen.
O Ik wil mijn uithoudingsvermogen verbeteren.
O Ik wil een bepaalde tak van sport (beter) gaan doen.
O Ik ben nieuwsgierig.
O Ik wil weten of ik risico’s loop als ik ga sporten of bewegen.
O Ik wil kijken hoe fit ik ben.
- Waarom kiest u voor SmartFit?
O Op advies van mijn huisarts.
O Ik ken fysiotherapiepraktijk “Belgisch Park”.
O Via via.
O Ik heb gezondheidsproblemen.
O Ik wil goede begeleiding.
O Anders n.l.……………………….
| 11. Gebruikt u één van de onderstaande medicijnen? | |
| a. Bloedverdunners | ja / nee |
| b. Medicijnen voor hart en bloedvaten | ja / nee |
| c. Medicijnen voor hoge bloeddruk | ja / nee |
| d. Medicijnen voor epilepsie | ja / nee |
| 12. Heeft u diabetes (suikerziekte)? | ja / nee |
| 13. Heeft u een beroerte (hersenbloeding of herseninfarct) gehad? | ja / nee |
| 14. Heeft uw dokter u verteld dat u problemen heeft met hart- en/of bloedvaten? | ja / nee |
| 15. Bent u zwanger? | ja / nee |
| 16. Zijn er andere medisch redenen die u fysiek gezien niet in staat stellen te sporten en te bewegen? |
ja / nee |
| 17. Heeft u pijn of druk op de borst, of uitstraling hiervan naar de hals, kaken of armen met name bij inspannende activiteiten? |
ja / nee |
| 18. Valt u bij inspannende activiteiten wel eens (bijna) flauw, of heeft u vaak last van duizeligheid bij inspanning? |
ja / nee |
| 19. Heeft u last van ongewone vermoeidheid of kortademigheid in rust of bij lichte inspannende activiteiten? |
ja / nee |
| 20. Heeft u vaak last van acute benauwdheid na inspannende activiteiten? | ja / nee |
| 21. Wordt u ’s nachts wel eens wakker ten gevolge van kortademigheid? | ja / nee |
| 22. Heeft u vaak last van dikke enkels of vochtophopingen rond de enkels? | ja / nee |
| 23. Heeft u vaak het gevoel in rust of bij inspanning dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? |
ja / nee |
| 24. Heeft u vaak pijn in uw kuiten of onderbenen tijdens inspannende activiteiten die niet terug te voeren is op spierpijn? |
ja / nee |
| 25. Heeft een dokter u wel eens verteld dat u een ruisje bij het hart heeft? | ja / nee |
| 26. Heeft u de afgelopen twee weken koorts gehad? | ja / nee |
| 27. Rookt u sigaretten of bent u hiermee het afgelopen jaar gestopt? | ja / nee |
| 28. Zijn er familieleden die op jonge leeftijd (mannelijke familieleden vader, oom, jonger dan 55 jaar of vrouwelijke familieleden moeder, tante, jonger dan 65 jaar) plotseling overleden zijn ten gevolge van een hartaanval, hartstilstand of beroerte? |
ja / nee |
| 29. Heeft u regelmatig klachten van uw botten, gewrichten, pezen of spieren in het dagelijks leven of bij het sporten en bewegen? |
ja / nee |
| 30. Heeft u in het verleden klachten gehad van uw botten, gewrichten, pezen of spieren in het dagelijks leven of bij het sporten en bewegen? |
ja / nee |
| 31. Maakt u tijdens sporten of bewegen gebruik van letselpreventieve maatregelen (zoals brace, steunzolen, taping of ……) |
ja / nee |
| 32. Heeft een dokter u wel eens geadviseerd om niet meer aan sport te doen? | ja / nee |
| 33. Wat zou u graag willen bereiken door te komen trainen bij SmartFit? |
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Ik wil nog opmerken………………………………………………………………………
Handtekening: Datum: